Acufeni a Palermo

L’acufene o “tinnitus” viene definito come percezione di un suono (cascata, sibilo, ronzio, fischio, fruscio…) in assenza di qualunque sorgente sonora. Questa definizione esclude dalla presente descrizione i cosiddetti somato sound (suoni corporei).

L’acufene è un fenomeno estremamente frequente ma solo quando diventa un “disturbo” del sonno o della concentrazione ecc, necessita di trattamento(farmacologico, riabilitativo e, raramente, chirurgico).

L’Ambulatorio di Otoneurologia dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico (A.O.U.P.) “Paolo Giaccone” di Palermo è in grado di assolvere le richieste di utenti che presentino acufeni.

CAUSE PIU’ FREQUENTI
(Eziologia)

L’acufene è un sintomo di una malattia da identificare.

Secondo la teoria maggiormente accreditata (Jastreboff)la lesione uditiva, più o meno evidente ai nostri test, determina un deficit dell’input sensoriale uditivo che, se genera un suono di compenso, “fantasma” , etichettato come importante dal sistema limbico, persisterà sotto forma di acufene.

Nel determinismo della malattia sono in genere chiamati in causa( ma è tutto da dimostrare) fenomeni di alterazione dei meccanismi regolatori preposti alla inibizione/ eccitazione corticale che, a sua volta, è però espressione degli input di alcuni neurotrasmettitori in particolare quelli serotoninergici, noradrenerici e colinergici troncoencefalici.

Relativamente alla patogenesi sappiamo che, in alcuni casi gli acufeni sono la conseguenza di fenomeni di privazione uditiva, per questo si parla di acufeni da deafferentazione ed il fenomeno sarebbe in definitiva simile a quello dell’arto fantasma. Per “deafferentazione“ si intende la perdita da parte del SNC di impulsi afferenti, cioè provenienti dalla parte periferica del nostro corpo e diretti verso il cervello, dovuta al taglio od alla distruzione di un nervo periferico. Altri casi riconoscono patogeneticamente un meccanismo cross modale, cioè da attivazione di altre vie sensoriali, prevalentemente trigeminali (Trigemino V nervo cranico) ed in ultimo sono descritti acufeni di tipo psichatrico.

Stabilire la causa di un acufene è spesso impresa ardua. Eppure dovrebbe essere il primo compito dello specialista.

Molti pazienti, riferendo il proprio problema, trovano quale risposta dello specialista: ”Non c’è nulla da fare… impari a conviverci” con conseguente facilitazione di insorgenza di fenomeni di “Impotenza appresa” (Martin Seligman) e quindi di depressione.

L’acufene però è un sintomo di una malattia che il medico ha il dovere di accertare.

Il sintomo, in greco “circostanza” è ciò che il paziente ti riferisce dopo aver constato che qualcosa gli provoca una variazione della normale sensazione di sé e del proprio corpo.

La malattia, mal-aptia, cattivo funzionamento, o patologia è l’ alterazione organica o funzionale in grado di compromettere la salute del soggetto. Questa può esprimersi tramite sintomi, riferiti dal paziente o segni evidenti solo all’esame clinico ma non avvertiti da chi ne è portatore.

Il paziente comprende bene che ogni sintomo può essere espressione di patologia ed almeno inizialmente, nel caso degli acufeni, vuol capire se dietro questo fastidio si nasconda, ad esempio, una patologia neurologica grave.

Se avverte di essere accolto con superficialità e disinteresse, potrebbe essere portato a credere che la sua malattia è talmente rara che nessuno la conosce.

Certamente non si potrà omettere il ruolo tinnitogeno di alcuni farmaci (anche il comune Acido acetilsalicilico).

Alcuni otoneurologi evidenziano il fatto che l’orecchio interno ha una notevole componente nervosa simpatica e quindi, risultando poco protetto dai momenti ipotensivi, riconoscono nei farmaci antipertensivi un’azione tinnitogena. Alcuni cardiologi hanno condotto studi che dimostrano il possibile nesso tra tinniti e vascolopatia, cardiopatia e dismetabolismi (diabete in testa).

Corpo e psiche vengono chiamati in causa studiando i rapporti tra acufene e postura e dei rapporti tra tinnito e patologia stomatognatica.

Riassumendo può essere causa dell’insorgenza di acufeni:

• flogosi acute e croniche dell’orecchio medio;
• otosclerosi (malattia dell’orecchio interno e medio che si manifesta con sordità ingravescente e spesso acufeni, causata dal progressivo blocco dell’articolazione tra l’ossicino della staffa e l’orecchio interno);
• malattia di Menière;
• sordità improvvisa;
• sordità autoimmuni o immuno-mediate;
• trauma acustico, baro trauma;
• presbiacusia (diminuzione uditiva bilaterale e simmetrica con un declino sulle frequenze acute, manifestazione clinica della perdita di cellule ciliate sensoriali della coclea, fenomeno ormai accertato nei soggetti anziani);
• sordità ereditaria;
• neurinoma del nervo acustico (VIII nervo cranico) – Schannoma del vestibolare
• trauma cranico;
• farmaci ototossici;
• disordini maxillo-facciali ed in particolare dell’articolazione temporo mandibolare (ATM);
• disordini vascolari, ipertensione, conflitti neurovascolari
• ipotiroidismo, diabete, disendocrinie e dismetabolismi in genere.

Però non tutti gli audiolesi presentano acufeni e questo vale per tutte le patologie prima elencate.

Ecco perché in acufenologia va accettato il concetto di triangolo della salute proposto da D.D. Palmer.

Il nostro star bene, omeostasi, è frutto di almeno tre tipi di condizione che devono coesistere in perfetto equilibrio tra loro: la nostra struttura organica, mentale e biochimica.

Per struttura organica abbiamo compreso che nel nostro caso non possiamo limitarci ad intendere l’orecchio interno ma tutte le vie nervose che trasportano l’impulso uditivo, i centri propriocettivi muscolosteotendinei e le vie trigeminali e stomatognatiche.

Per strutture psichiche intendiamo le aree del circuito emozionale di Papez con in primo piano l’amigdala.

Con il termine condizione biochimica, facciamo riferimento ai neurotrasmettitori del sistema nervoso centrale ed agli ormoni. Ci stiamo addentrando nel campo della psiconeuroendocrinoimmunlogia o PNEI.

Per chi si è addentrato nella lettura di testi di kinesiologia applicata avrà letto che può esistere un rapporto tra funzioni muscolari ed alcune disfunzioni di organi e ghiandole (Goodheart) .

Probabilmente oggi con l’avvento dell’epigenetica il triangolo della salute è diventato un quadrato.

Sino a non molto tempo fa le malattie rappresentavano tutt’al più una questione genetica ed erano pertanto conseguenza dell’influenza dei fattori ereditari trasmessici dai nostri genitori. Si è recentemente compreso che la lettura dei geni è anche condizionata dai fattori ambientali , dal nostro stile di vita.

DIAGNOSI

L’U.O. di Audiologia dispone di tutte le più moderne tecniche diagnostiche per identificare l’acufene

Il paziente sarà sottoposto, a seconda dei casi:

Sarà necessario giungere, per quanto possibile, sulla base delle nostre attuali conoscenze, alla natura, all’origine del problema. Spesso l’acufene può derivare da un deficit uditivo limitato a frequenze non esaminate con la classica audiometria tonale liminare(che studia il sistema uditivo “Ad ottave” (es. 250-500 Hz ecc)

• Audiometria Automatica secondo Von Békésy
• T.E.N. (threshold-equalizing-noise, soglia-equalizzazione-rumore)Test per lo studio delle zone morte cocleari (Cochlear Dead Regions)
• Studio delle armoniche cocleari
• Audiometria Vocale

• bed side examination otoneurologica :
  • Video oculoscopia ad infrarossi per la ricerca del nistagmo(ny)
  • ricerca del ny nelle diverse posizioni
  • studio del nistagmo dopo posizionamento
  • nistagmo vibratorio
  • test impulsivi (head impulse test) di movimento della testa,
  • nistagmo da iperventilazione,
  • nistagmo da scuotimento del capo Head-shaking nystagmus (HSN).
  • Se necessario si prosegue con lo studio dell’attività del sistema vestibolare sui muscoli del tronco e degli arti (riflesso vestibolo spinale):
  • test di Romberg,
  • prove degli indici,
  • prove della marcia,
  • Test di Fukuda
  • test Unterberger.
•  Bed Side Acufenologica:
  • Semeiotica dell’apparato stomatognatico e dell’Articolazione Temporo Mandibolare
    • L’osservatore pone gli indici delle sue mani all’ingresso dei condotti uditivi esterni del paziente e lo inviti ad aprire e chiudere la bocca. L’articolazione è una diartrosi sinoviale doppia e completa, formata da due articolazioni indipendenti ma interagenti e pertanto consentono ampi gradi di libertà del movimento.
  • Invitare il paziente a compiere.
    • Movimento di massima apertura della mandibola
    • Scivolamento in avanti della mandibola
    • Spostare a destra della mandibola
    • Spostare a sinistra mandibola
  • Studio cranio cervicale
    • Eventuale dolorabilità abituale
  • A Paziente disteso (per evitare contratture muscolari) si valuti:
    • Osso iode Situato all’altezza della III vertebra cervicale. Si cerchino con la palpazione, sopra la cartilagine tiroidea, due lunghi processi che si dirigono lateralmente e medialmente.
    • far deglutire il paziente per apprezzarne il movimento.
  • Cartilagine tiroidea. Posta tra la IV e V vertebra cervicale.
  • Primo anello cricoideo. Posto a livello della V-Vi vertebra cervicale va palpata delicatamente per possibile insorgenza di vomito.
  • Tubercolo Carotideo. Allocato all’altezza della VI cervicale. Si palpi prima a ds poi a sx poiché la contemporanea palpazione può attivare il riflesso carotideo.
• Studio delle strutture ossee effettuando una contropressione a livello:
  • occipitale
  • frontale
  • sopra la testa
  • come per spostare la mandibola verso l’alto
  • tempia destra
  • tempia sinistra
  • tempia destra, facendo ruotare il capo verso destra
  • tempia sinistra , facendo ruotare il capo verso sinistra
  • tempia sinistra, capo destra ed in basso(esamina sternocleidomastoideo sinistro)
  • tempia destra con capo ruotato sinistra ed in basso
  • flessione capo in avanti
  • flessione capo indietro
  • flessione capo verso destra
  • flessione capo verso sinistra
• Studio di eventuale Deglutizione Disfunzionale

Al terzo livello della fase diagnostica poniamo test che richiedono l’ausilio di sofisticate strumentazioni:

• esame stabilometrico (stabilometria) con e senza svincolo occlusale,
• studio potenziali evocati uditivi al tronco encefalo( ABR- BAEP- BERA)
• Studio Otoemissioni acustiche
• ROM Moover Test per lo studio della motilità cervicale

THI. Per comprendere il grado di fastidio presso la nostra U.O. è possibile eseguire un test: il THI ( Tinnitus Handicap Inventory).

• ALTRI ACCERTAMENTI

Il professionista, al fine di stabilire la causa del disturbo, potrebbe ritenere utile eseguire ulteriori accertamenti come ad esempio la Risonanza Magnetica Nucleare( RMN ) tronco encefalo, accertamenti ematoclinici, l’ ecocolor doppler delle vene giugulari e vertebrali per la valutazione dell’outflow cerebrale, Tomografia Computerizzata (TC) Massiccio facciale, condotta secondo i piani assiali e retroricostruita secondo i piani coronali per lo studio della lunghezza dei processi stiloidei del temporale (sindrome eagle) ed infine la Polisonnografia. Sia l’insonnia che l’acufene sono infatti inquadrabili come patologie da disturbo dell’attenzione. Ci addormentiamo quando riduciamo le nostre funzioni attentive e soffriamo d’insonnia quando non siamo in grado di farlo. Soffiamo di acufeni quando la nostra attenzione è centrata sul mondo sonoro. Gli acufenopatici spesso soffrono d’insonnia.

In questi casi, secondo la normativa vigente, sarà lo specialista ad effettuare la prescrizione su proprio ricettario.

3. TERAPIA e RIABILITAZIONE ACUFENI

Le uniche linee guida sulla terapia degli acufeni sono quelle redatte dalla Amercan academy
Ad esse l’ U.O. di audiologia di Palermo si attiene.

Raramente la prima visita, pertanto, si conclude con una prescrizione terapeutica sia essa farmacologica, che riabilitativa o chirurgica. Per lo più si proporrà al paziente un percorso diagnostico del quale sarà egli stesso protagonista, descrivendo, nel tempo, successi ed insuccessi.

Pertanto il primo momento è volto a tentare di identificare, anche con il supporto di altri specialisti o di indagini complementari, la causa dell’acufene.

Se si riesce a riconoscere la malattia sarà possibile eliminare all’origine l’acufene. Se viceversa, pur seguendo i percorsi previsti dalle linee guida, non è stato possibile identificare la causa dell’acufene, si procederà con una terapia su modello T.R.T.( Tinnitus Retraining Therapy). La finalità, in quest’ultimo caso, non sarà quella di rimuovere l’acufene ma di trasformarlo in uno dei tanti suoni della nostra vita quotidiana ai quali non prestiamo attenzione.

Il primo momento è pertanto rivolto all’accoglienza ed all’orientamento e sviluppo delle potenzialità del cliente, promuovendone gli atteggiamenti attivi, propositivi e stimolandone le capacità di scelta. Gli autori riassumono tutto questo in una parola che è counseling (anche counselling in inglese britannico). E’ un momento medico psicologico. Il medico dovrebbe già avere conquistato la fiducia del paziente nella prima fase diagnostica, durante la quale avrà avuto modo di dimostrare la sua eventuale competenza ed attenzione. Il medico otoneurologo si assume la responsabilità del coordinamento delle diverse figure professionali che, in questa fase, saranno rappresentate prevalentemente dallo psicologo e dall’audioprotesista.

-Lo psicologo non sarà chiamato in causa per “dimostrare” l’origine psicologica dell’acufene che viceversa è e resta un sintomo di natura medica ( legato ad attività neuroplastica mal adattata) ma a ridurre la componente attentiva ed emozionale nei confronti di questo non gradito suono.

La nostra U.O. prevede pertanto nel proprio protocollo l’esecuzione di colloqui psicologici specialistici

Tre i nostri centri di riferimento:

• Università degli Studi di Palermo: Scienze Psicologiche, Pedagogiche e della Formazione, Viale delle Scienze, edificio 15, VI piano,Palermo
• U.O.C. Psichiatria dell’A.O.U.Policlinico, via del Vespro, Palermo
• Istituto Tolman: Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale, Via Cerda, 24; Palermo.

Presso il ns centro potrà essere seguito anche un percorso di training cerebrale tramite neurofeedback dinamico non lineare. Il fine è quello di porre i condizione di crisi il cervello, disattendendo le sue attese di coerenza (riguardo alla musica) nell‘esatto momento in cui ha un comportamento incoerente.

-Il dottore in tecniche Audioprotesiche è quel professionista abilitato alla Professione Sanitaria di Audioprotesista in possesso della Laurea abilitante che svolge la propria attività nella fornitura, adattamento e controllo dei presidi protesici per la prevenzione e correzione dei deficit uditivi.

La sua figura nella riabilitazione degli acufeni è importante in due momenti:

• Correzione dell’eventuale coesistente deficit uditivo. Le linee guida raccomandano l’applicazione di protesi acustica nei soggetti i pazienti con perdita uditiva e acufene persistente e fastidioso. La protesi acustica potrà essere fornita in regime di convenzione con il S.S.N. negli aventi diritto secondo la normativa vigente. Apri sul Menu la Voce ”Protesizzazione”.
• Applicazione nello stesso sistema protesico di sistemi sonori in grado di ridurre la componente emozionale del suono. Non si tratta di mascheratori che sono invece controindicati, ma di strumenti per aiutare la vera e propria terapia sonora utile a far apprendere i sistemi di gestione e riduzione di percezione dell’acufene.

Il medico otoneurologo inoltre, già in fase preliminare, illustrerà al paziente alcuni accorgimenti che lo stesso acufenopatico potrà realizzare a casa sua per evitare “di restare nel silenzio”. Il nemico del paziente che soffre di acufeni è il silenzio.

Laserterapia. Metodica non validata dalle linee guida prima citate ma comunque disponibile presso la ns U.O. Il Laser è del tipo a bassa frequenza (low level laser). La metodica nel nostro ambulatorio si avvale del presidio medico scientifico chiamato “MAESTRO”. Si tratta di un laser freddo di biostimolazione a basso dosaggio, innocuo, indolore e specificatamente progettato per la terapia degli acufeni e di alcune forme di vertigine. La luce laser, che in questo caso ha una lunghezza d’onda di 650 nM, stimola la catena respiratoria dei mitocondri cellulari, determinando un aumento della formazione di ATP che a sua volta attiva i processi di riparazione delle microstrutture cellulari danneggiate.

Nella prima fase si effettuano 10 sedute (venti minuti circa), due volte la settimana per un totale di 5 settimane. Completata la prima serie, i pazienti ritornano dopo 3 mesi per la seconda serie di 5-6 applicazioni una volta la settimana. Può essere utile nel periodo di sospensione terapeutica, l’uso di un apparecchio domestico che il paziente potrà acquistare direttamente.

–Alla dimissione ogni utente viene invitato ad osservare che sul frontespizio della carta intestata sulla quale è stampato il referto, sono specificate tutte le indicazioni per raggiungere il sanitario qualora desiderasse delucidazioni e/o consigli.

REFERTI MEDICO LEGALI PER ACUFENOPATICI.

Il nostro sistema assistenziale dà scarso valore al sintomo acufene, in quanto poco obiettivabile.