DOTT. ALDO MESSINA

Sordità

Una deficiente capacità di percepire i suoni viene definita sordità o ipoacusia.

In realtà questi due termini non sono sinonimi. Si preferisce il termine ipoacusia per identificare solo le forme lievi di sordità ed, a seguire nei livelli di gravità, si riconoscono sordità lievi, medie, gravi e profonde.

SORDITA’ TRASMISSIVE E NEUROSENSORIALI:

Sordità “ trasmissiva ” non significa ereditaria, “trasmissibile”, né contagiosa, “trasmessa”, ma solo che è determinata dal cattivo funzionamento dell’apparato di trasmissione dei suoni, in altre parole dell’orecchio medio ed esterno e non del recettore uditivo.

Spieghiamo meglio.

“L’orecchio” può essere schematizzato in tre regioni:

  • orecchio esterno Padiglione auricolare e condotto
  • orecchio medio Timpano, cassa timpanica, catena degli ossicini (martello, incudine, staffa) ,tuba
  • orecchio interno coclea e recettore uditivo.

L’orecchio esterno convoglia i suoni nel condotto uditivo e quindi sull’orecchio medio che, con un gioco di leve, amplifica lo stimolo sonoro. Orecchio esterno e medio non “analizzano” né “sentono” il suono, si limitano a trasmetterlo, amplificato, al recettore uditivo, che si trova nell’orecchio interno e che è il responsabile della percezione sonora.

I disturbi dell’orecchio esterno e medio determinano un’anomalia di trasmissione del suono, una sordità di trasmissione, quelli dell’orecchio interno un deficit di percezione ed una sordità neurosensoriale. La contemporanea presenza di deficit trasmissivo e neurosensoriale s’identifica come sordità di tipo misto.

Per comprendere la differente disabilità determinata dai due tipi di sordità facciamo un esempio.

Durante un viaggio in automobile da Palermo a Roma ci rendiamo conto che, pur pigiando l’acceleratore, l’auto non ha un’andatura veloce. Ci chiediamo se il disturbo sia dovuto ad un guasto al motore o se ci siamo dimenticati il freno a mano inserito e per dirimere il dubbio diamo un’occhiata alla plancia strumenti: il tachimetro (più noto come “ contachilometri”) ci dà l’indicazione della velocità dell’auto ed il contagiri- motore della funzione del motore.

Se accelerando non aumenta né la velocità né il numero dei giri del motore , certamente il guasto è nel motore stesso. Viceversa se la velocità non aumenta ma il contagiri risponde bene abbiamo dimenticato il freno a mano inserito. Da evidenziare che se il guasto è nel motore accelerando l’auto inizia a singhiozzare, fa “ sput- sput” e più si accelera più singhiozza. Con il freno a mano inserito accelerando l’auto aumenta lievemente, ma in maniera qualitativamente corretta, la propria andatura.

Il generatore del movimento dell’auto è il motore. Un suo guasto determina un disturbo dell’andatura sia quantitativo (velocità) che qualitativo (andatura a singhiozzo).

La trasmissione del movimento dell’ auto sono le ruote. Il loro guasto determina un disturbo dell’andatura solo quantitativo.

Nel caso dell’apparato uditivo possiamo paragonare l’orecchio interno, generatore della sensazione ed il suo recettore al motore dell’auto e l’orecchio medio, organo di trasmissione, alle ruote.

Con quale esame clinico s’identificano i due tipi di sordità?

Dal punto di vista diagnostico (esame audiometrico), il tachimetro corrisponde all’esame eseguito per via aerea con le cuffie, il contagiri - motore all’esame con via ossea.

Se all’esame audiometrico il paziente riferisce di non percepire lo stimolo sonoro sia quando questo è presentato per via ossea che per via aerea, la sordità è determinata da un disturbo del “motore” uditivo, del recettore dell’orecchio interno e la sordità è di tipo neurosensoriale. Viceversa se afferma di sentire lo stimolo normalmente quando è presentato per via ossea ma non per via aerea, il disturbo è di trasmissione e la sordità è detta trasmissiva.

ESEMPIO DI SORDITA’ TRASMISSIVA:

La soglia audiometrica eseguita inviando il suono tramite cuffie, via aerea, (“O” e “ X”) è patologica. Viceversa è normale la soglia audiometrica rilevata inviando il suono tramite un vibratore posto dietro il padiglione auricolare, via ossea(“ >” e “<” ).

ESEMPIO DI SORDITA’ NEUROSENSORIALE:

Sono patologici i valori di soglia audiometrica ricercati sia tramite via aerea ( “O” e “ X”) che per via ossea( “>” e “ <”).


Tra le cause più frequenti di sordità trasmissiva in età infantile ricordiamo le otiti (33% dei bambini), più rare le malfomazioni.

L’esempio dell’auto è ulteriormente utile per far comprendere che la persona portatrice di una sordità trasmissiva sente “ piano”, ad un volume inferiore del normale, ma in modo qualitativamente corretto.

Il portatore di sordità neurosensoriale non solo sente ad un volume basso ma anche in modo qualitativamente distorto. Per rendere figurativo il concetto, è come se sentisse fischi quando gli si dice fiaschi.

Ed applicando una protesi acustica?

Ricordate cosa avviene, nel nostro esempio, all’auto pigiando l’acceleratore? Solo se il guasto è nel motore l’auto singhiozza. Analogamente con un amplificatore del suono , la protesi acustica, noi risolviamo solo i problemi determinati dai disturbi di quantità di percezione sonora ma non quelli di distorsione (qualitativi) che, se non valutati, possono con l’applicazione di una protesi acustica addirittura peggiorare. E’ viceversa molto semplice la terapia protesica di una persona affetta da sordità di trasmissione, quando non siano stati utili la terapia medica o quella chirurgica.

Si è pertanto dell’avviso comune che il giudizio di sordomutismo prescinda dall’applicazione della protesi acustica, non potendosi prevede i vantaggi della stessa.

Quale tipo di sordità determina un disturbo dell’apprendimento del linguaggio?

Solo la sordità neurosensoriale, se insorge precocemente, comporterà l’insorgere di gravi disturbi del linguaggio, essendo solo questa la forma che determina distorsione sonora. Il bambino con sordità neurosensoriale, sentendo dei messaggi verbali più o meno distorti in relazione al grado di sordità, “fischi per fiaschi”, sarà portato a ripeterli come li sente: in modo spesso incomprensibile. Il disturbo del linguaggio non può essere pertanto corretto con la sola protesi acustica, e sarà necessario l’ausilio di una logopedista.

Se la sordità viceversa, pur di tipo neurosensoriale, insorge in età adulta la persona, avendo una propria esperienza della comunicazione verbale, “compenserà” il disturbo cercando di capire a senso ciò che gli si comunica e avendo un linguaggio strutturato, non perderà la capacità di esprimersi.

Per tale motivo la legge 381 del 1970 identifica il sordomuto come “ il minorato sensoriale dell’udito” escludendo i portatori di deficit trasmissivi, pur se contratti prima del dodicesimo anno di età e con un deficit superiore ai 65 dB. A questi ultimi saranno negati i benefici legati al sordomutismo e riconosciuti quelli dell’invalidità civile del D.M. 5 febbraio 1992 né appare auspicabile che la norma venga modificata includendo i deficit trasmissivi.

Il Sordomutismo.

Nel 1983, Ferdinando Antoniotti e Natale De Luca, nel volume “Il sordomutismo aspetti medico legali e medico assicurativi”, edito dall’E.N.S., affermano che il “ sordomutismo può definirsi come il mutismo secondario a sordità o a grave ipoacusia bilaterale ovvero acquisita nel periodo di vita precedente l’organizzazione del linguaggio verbale”. Gli autori descrivono i requisiti necessari al riconoscimento:

  • Integrità dell’apparato fonatorio
  • Esistenza di sordità o di grave ipoacusia bilaterale quale causa del mancato apprendimento del linguaggio
  • Insorgenza della sordità dalla nascita od in epoca precedente il compimento del dodicesimo anno di vita.

“Il mutismo - specificano - deve essere inteso nell’univoca accezione di mancato apprendimento del linguaggio e con esclusione dei disturbi del linguaggio d’altra natura che si accompagnano o no a sordità o ad ipoacusia”

La definizione, se fosse applicata alla lettera, facendo riferimento al mancato apprendimento del linguaggio, potrebbe indurre qualche membro di Commissione ad escludere dal dichiarare sordomuto proprio molti sordomuti che non presentano “assenza di linguaggio”.

Un soggetto inoltre che, affetto, ad esempio, da sindrome di Treacher Collins (Franceschetti), presenta una grave sordità alla nascita, tale da compromettergli certamente l’apprendimento del linguaggio, non potrebbe essere considerato sordomuto perché presenta anche “una compromissione degli organi fonatori”, la caratteristica facies a becco d’uccello.

Ferdinando Antoniotti ed Ezio Magarotto, in un'altra pubblicazione, edita dall’E.N.S., “Normativa sulla tutela assistenziale del cittadino sordomuto. Aspetti medico legali”, affermano che, sotto il profilo clinico, sono considerati sordomuti “ i soggetti che … nascono con una funzionalità acustica pressoché abolita o la medesima tara acquisiscono nei primi anni di vita, cui segue, in entrambe le situazioni patologiche, la mutolezza per mancato esercizio della funzione. Si delineano due differenti tipi di sordomutismo: quello congenito e quell’acquisito… il sordomutismo postnatale si realizza in un’epoca d’età nella quale le immagini del linguaggio non sono state ancora fissate e si perdono”.

Ugo Fornari nel capitolo Perizia psichiatrica nell’ambito penale del suo “Trattato di psichiatria forense” distingue il sordomutismo puro, da deficit uditivo, da quello sintomatico determinato da lesione encefalica. Distingue inoltre il sordomutismo congenito da quello acquisito, il sordomutismo educabile dal non educabile, quello “trattato”(?) da quello non trattato.

Non appare condivisibile l’uso del termine “sordomutismo congenito”, quasi fosse un quadro patologico a sé stante, distinto dal sordomutismo acquisito postnatale. Si deve rilevare che a far confusione è l’assoluta necessità per gli autori di dover mantenere nella definizione il requisito della “mutolezza”.

Nel 1983 il legislatore, nel D.L. n. 59 articolo 9, conia il termine” sordomuti assoluti”, di dubbia interpretazione.

Desta curiosità, per l’evidente tautologica confusione, la circolare del Ministero della Sanità n. 500.6/ AG. 927/92-2625, che afferma “l’ultima linea delle tabelle d’invalidità di cui al D.M. 25 luglio 1980, non si riferisce al sordomuto ma al sordo con gravi e permanenti disturbi della favella.”.

Quale differenza c’è, secondo il legislatore, tra un sordo con gravi disturbi della favella da riconoscersi invalido civile ed un sordo con impedito apprendimento del linguaggio parlato da qualificare sordomuto?

Per evitare interpretazioni soggettive della norma, la direzione del Tesoro, con due circolari, una del 1986 e l’altra del 1988, specifica che” devono intendersi sordomuti i soggetti che, all’epoca in cui si possono considerare conclusi tutti i processi di plasticità, d’apprendimento effettivo, di maturazione neurofisiologica, non dimostrano di essere in grado di impiegare il linguaggio verbale come mezzo comunicativo efficace e che sono quindi costretti ad impiegare sistemi e canali comunicativi alternativi a quello verbo-acustico”.

Occorrerà attendere il D.M. del 5 febbraio 1992, contenente le nuove tabelle di percentuale d’invalidità, per definire in modo semplice e corretto il tipo di deficit uditivo in grado di determinare un disturbo del linguaggio. Il testo recita “ Ai fini della concessione dell’indennità di comunicazione, la dizione sordo prelinguale di cui alla legge n.508 del 1988, deve considerarsi equivalente alla dizione sordomuto di cui alla legge 381 del 1970. Ai fini dell’applicazione delle norme sopra citate il termine conclusivo “ dell’età evolutiva” va identificato con il dodicesimo anno d’età, la locuzione“ che gli abbia impedito il normale apprendimento del linguaggio parlato” deve essere intesa nel senso che l’ipoacusia renda o abbia reso difficoltoso il normale apprendimento del linguaggio parlato”.

La nota proseguiva “ esclusivamente ai fini della concessione dell’indennità di comunicazione l’ipoacusia che dà diritto a beneficiare a tale indennità deve essere pari a 60 dB nell’orecchio migliore per le frequenze 500, 1000, 2000 Hz – le definiremo frequenze d’esame- qualora il richiedente non abbia compiuto il dodicesimo anno d’età e pari a 75 dB dopo il dodicesimo anno d’età. L’esame d’accertamento deve essere effettuato dopo il primo anno d’età ”.“Ai fini della concessione della pensione di cui alla legge 381 del 1970 il requisito di soglia deve considerarsi pari a 75 dB per le frequenze d’esame”.

La norma sembra, in quest’ultima parte, abbandonare ogni velleità di definizione scientifica per obbedire a criteri statistici ed economici. Stabilite le risorse economiche dello Stato, si è identificata una soglia audiometrica, applicata la quale, lo Stato potesse far fronte alle richieste economiche degli assistiti.

Il limite del quindicesimo mese di vita per la concessione dell’indennità di comunicazione ex legge 508/88, è confermato dalla circolare n. 68 del Ministero Interni del 12 dicembre 88, nonostante le interrogazioni parlamentari (a firma del sen. La Loggia ed altri) sull’argomento.

Dello stesso avviso il parere della Regione Lombardia, settore famiglia e politiche sociali, servizio interventi socio sanitari integrati, protocollo n. 1794 del 27/11/96, che sottolinea l’ammissibilità della valutazione d’invalidità anche per i neonati e l’obbligo per le commissioni mediche lombarde di procedere agli accertamenti richiesti.

Da segnalare che un soggetto che prima del dodicesimo anno d’età contrae una sordità pari, per le frequenze d’esame, a 65 dB, è dichiarato sordomuto sino a 12 anni e in quanto tale inserito tra le categorie protette, riceve l’indennità di comunicazione e ha il diritto ai sussidi protesici ed al Dispositivo telefonico per Sordi( D.T.S.). Appena spegne le dodici candeline del compleanno gli si offre “in regalo”, per legge, il passaggio alla categoria d’invalido civile e perde il diritto all’assegno d’accompagnamento. Quando compie 18 anni si vedrà togliere, a norma del D.M. 28 dicembre 1992, “nomenclatore tariffario delle protesi”, anche il D.T.S.. Per continuare a ricevere i sussidi protesi dovrà rifare la domanda alla A.S.L.. Stabilire un criterio unico di perdita uditiva certamente eviterebbe disparità e revoche d’indennità nel corso degli anni.

La legge 289 dell’11 ottobre 1990, “ modifiche alla disciplina delle indennità di cui alla legge 508 …”, usa il termine, nuovo per la legislazione, di minore ipoacusico. La norma prevede l’erogazione di un’indennità mensile di frequenza, per il ricorso a trattamenti riabilitativi o terapeutici, “ per i minori ipoacusici che presentino una perdita uditiva superiore ai 60 dB per le frequenze d’esame”.  Essendo prevista, all’articolo 3 della legge, l’incompatibilità tra detta provvidenza e l’indennità di comunicazione cui gli stessi soggetti, con identiche caratteristiche hanno diritto, trattasi di “legge burla” per i sordi preverbali che, di fatto, non ne traggono alcun vantaggio.

Il requisito del “mutismo” trova un’ulteriore limitazione nella circolare n. 32, emessa dal Ministero del Tesoro il 21 luglio del 1997, che esorta le Commissioni a valutare l’uso da parte del sordomuto della lettura labiale, “indice - si afferma - più attendibile della presenza del sordomutismo più che quella “accidentale e non determinante” della grave dislalia associata alla sordità preverbale”. L’Ente Nazionale Sordomuti, con la circolare ai propri assistiti del 7 marzo 1977, aveva già proposto questa soluzione.

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